Zielsetzung des Projekts

2006 trat das Universitätsklinikum Münster (UKM) in einen umfassenden Reorganisationsprozess mit dem Ziel der wirtschaftlichen Konsolidierung und Verbesserung der Zukunftsfähigkeit ein. Um der Neuausrichtung eine optimale Struktur, Transparenz und Nachhaltigkeit zu verleihen, entschied der Vorstand 2007 ein umfassendes QM-System nach dem Verfahren der KTQ^® zu implementieren. ZeQ wurde damit beauftragt, die Zertifizierungsvorbereitungen zu begleiten und im Jahr 2010 erfolgreich abzuschließen.

Umsetzung

In das Projekt wurden 33 Kliniken, 8 Institute, 12 Aus- und Weiterbildungsstätten sowie 14 Abteilungen der Verwaltung einbezogen. In Abstimmung mit dem Vorstand und dem Zentralen Qualitäts- und Risikomanagement setzten wir unseren in mehr als 100 Krankenhäusern erfolgreich eingesetzten Projektplan mit den Phasen Ist-Analyse, Erreichung der Zertifizierungsreife und Erfüllung der formalen Zertifizierungsvoraussetzungen um.

Im Sinne einer strukturierten Bestandsaufnahme fanden in der ersten Phase sogenannte KTQ-Kurzchecks in allen für das KTQ-Verfahren relevanten Einrichtungen des Klinikums einschließlich der Verwaltungsbereiche statt. In diesen eintägigen Kurzchecks wurden in jeder UKM-Einrichtung detailliert Stärken und Verbesserungspotentiale erhoben und dokumentiert. Die identifizierten Verbesserungspotentiale wurden je Abteilung in einen inhaltlich und zeitlich verbindlichen Projekt- und Maßnahmenplan aufgenommen.  

Die Umsetzung der Projekte und Maßnahmen erfolgte in Phase 2 im Zeitraum von Juni 2008 bis November 2009. In den Kliniken ging es hierbei vor allem darum, Prozessabläufe zu verbessern, zu standardisieren und zu dokumentieren (z.B. die Standardisierung von Diagnostik- und Behandlungsabläufen, Optimierung der Schnittstellen zu anderen Bereichen, die Festlegung des Aufnahme- und Entlassungs­manage­ments, des Visitenwesens, der Einarbeitung neuer Mitarbeiter, des Besprechungs­wesen etc.). Insgesamt wurden weit über 600 dezentrale Projekte und Maßnahmen erfolgreich bearbeitet. Zudem wurden in Absprache mit dem Vorstand über 50 zentrale Verbesserungsprojekte identifiziert, initiiert und realisiert. Dazu gehörten u. a.:

• Standardisierung des internen Patiententransports
• Vereinheitlichung der Aktenführung
• Einführung eines strukturierten Projektmanagements
• Reorganisation des Zentralen OP
• Entwicklung von klinischen Behandlungspfaden
• Überarbeitung der Aufgaben der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen mit dem Ziel eines qualifikationsgerechten Personaleinsatzes
• Aufbau von Ziel- und Kennzahlensystemen

Darüber hinaus wurden bereits bestehende Instrumente wie das Zentrale Beschwerde­­management, Befragungen und das Integrierte Risikomanagement weiterentwickelt und in das Gesamtprojekt integriert. So wurde z. B. ein System zur anonymen Dokumentation von Beinahe-Fehlern und kritischen Ereignissen (CIRS) in mehreren Kliniken implementiert. Neben dem Multiprojektmanagement/ -controlling unterstützte ZeQ die zweite Projektphase vor allem mit inhaltlichen Know-how (z. B. Aufbau von Kennzahlensystemen, Prozessanalysen/ Prozessoptimierungen).

In der dritten Phase galt es zunächst, die formalen Anforderungen des KTQ-Verfahrens (z. B. Erstellung des KTQ-Selbstbewertungs-Berichts) zu erfüllen. Aufgrund unserer Erfahrung konnte der Aufwand und Zeitbedarf für diese Phase auf ein Minimum reduziert werden. Wichtiger war es, die flächendeckende Umsetzung der erarbeiteten Projektergebnisse sicherzustellen. Hierzu nutzten wir unsere bewährten Probevisitationen, in denen unsere Berater vor Ort die Umsetzung der im Vorfeld entwickelten QM-Strukturen prüften und gemeinsam mit den Mitarbeitern Anpassungsmaßnahmen entwickelten.

Ergebnis

Hatten im Vorfeld Berichte aus anderen Krankenhäusern Befürchtungen geweckt, dass Aufwand und Nutzen der Einführung eines QM-Systems und dessen Zertifizierung nach KTQ nicht in einem angemessenen Verhältnis stehen, räumten selbst kritische Beobachter am Ende ein, dass diese Befürchtungen unbegründet waren. Durch die praxisnahe und stringente Projektplanung, -umsetzung und Zertifizierungsvorbereitung ist es vielmehr gelungen, die Erwartungen an das Projektergebnis in verschiedenen Bereichen deutlich zu übertreffen. Darüber hinaus wurden während des Projektes, z. B. durch die internen Audits, in Projektbesprechungen oder Probevisitationen, viele Verbesserungspotenziale im „Kleinen“ identifiziert und erfolgreich genutzt, die im Rahmen der ursprünglichen Planungen des „großen“ Reorganisationsprozesses unberücksichtigt blieben. Das QM-System hat sich so als ideale Ergänzung der strategischen Planungen und Maßnahmen für den notwendigen Veränderungsprozess am UKM erwiesen. Da während der Erstzertifizierung eine Reihe neuer Checkinstrumente, wie z. B. Befragungen, Kennzahlen, interne Audits, Begehungen zur Patientensicherheit und CIRS implementiert wurden, ist auch für die Zukunft zu erwarten, dass das QM-System wichtige Impulse für den weiteren Veränderungsprozess im Universitätsklinikum Münster liefern wird.

Im Mai 2010 erhielt das UKM als erstes Universitätsklinikum in Nordrhein-Westfalen und als viertes Universitätsklinikum* bundesweit das KTQ-Zertifikat.

 _{* Die Universitätskliniken Mannheim, Freiburg und Tübingen wurden im Rahmen ihrer KTQ-Zertifizierungen ebenfalls durch ZeQ betreut.}