Zielsetzung des Projekts

Das Darmzentrum des Klinikums der Universität München, Campus Großhadern, wurde im Juli 2009 gegründet. Als Gründungsmitglieder und Kernleistungserbringer fungieren die vier medizinischen Kliniken (Chirurgische Klinik und Poliklinik, Medizinische Klinik und Poliklinik II, Medizinische Klinik und Poliklinik III sowie Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie und Radioonkologie) als feste Partner. Gemeinsam verfolgen sie das Ziel, sich bis 2015 als eines der führenden Zentren in Deutschland zu etablieren. Dies bezieht sich auf die Bereiche Therapieeffizienz, Versorgungsqualität, Innovation und Forschung. Für die Patienten wird eine exzellente, hoch individualisierte Versorgung gewährleistet. Das Darmzentrum engagiert sich sowohl in der Grundlagenforschung als auch in der Durchführung eigener wissenschaftlicher Studien. Die kontinuierliche Weitervermittlung von Wissen nach innen und außen spielt eine zentrale Rolle.

Insgesamt ergibt sich für das Darmzentrum ein komplexes Gebilde einer „virtuellen“ Organisation, in der zahlreiche Kooperationspartner mit ihren Strukturen und Prozessen eng eingebunden werden müssen:

Neben der Zertifizierung des Darmzentrums nach den Anforderungen der DIN EN ISO 9001:2008 und der Fachanforderungen der Deutschen Krebsgesellschaft sollten im Rahmen des Projekts auch entscheidende strukturelle sowie organisatorische Verbesserungen der Zusammenarbeit aller Behandlungspartner erreicht werden.

Bei der Entwicklung des ganzheitlichen Konzepts zur organisatorischen Ausgestaltung standen somit folgende Schwerpunkte im Vordergrund:

• Verzahnung der modularen Behandlungskonzepte zu einem hochindividualisierten Therapie- und Behandlungsansatz, u.a. gestützt durch Behandlungspfade
• Schaffung klarer Leitungsstrukturen im Darmzentrum und transparente Abgrenzung der Leistungen zwischen den Hauptbehandlungspartnern
• Erarbeitung einer konsentierten Vision aller Partner für das Darmzentrum und Ableitung von Qualitätszielen und -maßnahmen
• Vertragliche Anbindung aller erforderlichen Behandlungs- und Kooperationspartner
• Definition der Kernprozesse des Darmzentrums
• Einrichtung einer zentralen Telefonnummer, dadurch rasche Erreichbarkeit kompetenter Ansprechpartner v.a. für Zuweiser des Darmzentrums
• Etablierung eines Tumorboards mit Zugang für alle relevanten Patienten des Darmzentrums
• Aufbau einer Datenbank zur Tumordokumentation
• Schaffung einer abteilungsübergreifenden, einheitlichen Kennzeichnung der Krankenakten von Darmzentrumspatienten
• Einführung einer kontinuierlichen Patientenbefragung
• Schaffung von Strukturen für einen systematischen Austausch mit den Zuweisern
• Einbindung von Instrumenten des Risiko- und Fehlermanagements, z.B. CIRS (critical incident reporting system), systematische Fehlerauswertung sowie Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen
• Aufbau eines intranetgestützten Organisationshandbuchs, einer Intra- und Internetpräsenz des Darmzentrums sowie von Informationsmaterialien für Patienten (z.B. Patientenbroschüre/ -flyer)

Umsetzung

Aufsetzend auf eine umfassende Analyse der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität auf Basis der ISO-Anforderungen und des Erhebungsbogens für Darmzentren wurde ein präziser Maßnahmenkatalog abgeleitet, priorisiert, terminiert und verantwortlichen Personen im Projektkernteam übertragen. Im weiteren Verlaufe des Projekts wurden die Maßnahmen über das Projekt-Controlling in Bezug auf den Erreichungsgrad bewertet und ggf. fortgeschrieben.

Der initiale Schritt im Projekt war die Durchführung einer Strategiesitzung mit dem Leitungsgremium des Darmzentrums, in der ein gemeinsames strategisches Rahmenwerk mit der Vision, den wesentlichen strategischen Stoßrichtungen sowie konkreten, jahresbezogenen strategischen Maßnahmen erarbeitet wurde. In diesem Zusammenhang wurde dann auch das Gründungsstatut der am Darmzentrum beteiligten Hauptbehandlungspartner formuliert und von den Direktoren der vier Kliniken unterzeichnet.

Ebenso wurden die Kooperationsverträge mit den einzelnen Kooperationspartnern verhandelt und zur Unterzeichnung auf den Weg gebracht.

Der Schwerpunkt der folgenden Schritte lag dann zunächst auf der Definition der Prozesslandschaft des Darmzentrums, hier ein Ausschnitt:

An den gemeinsamen Projekttagen wurden die einzelnen Prozessbeschreibungen inhaltlich diskutiert und formal gestaltet. Die Behandlungsprozesse des Darmzentrums selbst waren Gegenstand von Behandlungspfaden, die für die Tumorentitäten Colon-Ca und Rektum-Ca, sowie für Rezidiv und Metastasierung erstellt und in die Patientenakte integriert wurden:

Neben den Kernprozessen des Darmzentrums wurden auch die Pflichtverfahren der ISO 9001 (Lenkung von Dokumenten und Aufzeichnungen, Interne Audits, Lenkung von Fehlern, Korrektur- und Vorbeugungsmaßnahmen) auf die Bedürfnisse des Darmzentrums hin angepasst und dokumentiert. Alle qualitätsrelevanten Dokumente wurden in einem intranetbasierten Organisationshandbuch zusammengeführt und allen Mitarbeitern der am Darmzentrum beteiligten Kliniken elektronisch verfügbar gemacht.

Nachdem die Anforderungen einer datenbankgestützten Tumordokumentation vom Projektteam definiert waren, ging eine eigens für das Darmzentrum angestellte Dokumentationsassistentin daran, eine zentrumsspezifische Datenbank aufzubauen und die erforderlichen Daten der Darmzentrumspatienten zentral darin zu erfassen. Wird die Schnittstelle zum Tumorregister des Tumorzentrums München derzeit noch über die Arztbriefe bedient, ist geplant, hier zukünftig eine elektronische Datenschnittstelle zu realisieren.

Das notwendige Veränderungsmanagement sowie die Umsetzung der Fachanforderungen der DKG wurden durch die internen Umsetzungsverantwortlichen aus dem Kernprojektteam begleitet und über regelmäßige Feedback-Sitzungen im Projektteam reflektiert.

Den Abschluss des Projekts, das über einen Zeitraum von zehn Monaten durchgeführt wurde, bildeten die Internen Audits, um die Kenntnis der Regelungen sowie die Umsetzung aller für die Zertifizierung geforderten Maßnahmen zu verifizieren. In einer Managementbewertung des Leitungsgremiums wurden der Status von Audits, des Beschwerde- und Fehlermanagements, der Befragungen sowie der Leistungs- und Ergebnisindikatoren kritisch reflektiert und gemeinsam bezüglich des Handlungsbedarfs bewertet. Die Qualitätsziele des Darmzentrums wurden für das Jahr 2010 fortgeschrieben.

Im März 2010 unterzog sich das Darmzentrum erfolgreich der Zertifizierung nach DIN EN ISO 9001 und dem Verfahren der OnkoZert.

Ergebnis

War das Darmzentrum noch zum Zeitpunkt seiner Gründung im Klinikum, aber auch in den beteiligten Gründungskliniken weitgehend unbekannt, hat es sich über den gesamten Projektverlauf hinweg in der Wahrnehmung der internen Öffentlichkeit des Klinikums fest etabliert. Schon während des laufenden Projekts hat sich die Abstimmung der beteiligten Partner weiter intensiviert und verfestigt.

Mit dem zertifizierten Darmzentrum des Klinikums der Universität München, Campus Großhadern, wurde nicht nur eine bloße Marke geschaffen, sondern es wurde vor allem die strukturelle Basis gelegt, um zum bevorzugten Behandlungspartner für Zuweiser und Patienten zu werden.