Der Falldialog – mehr Nachteil als Vorteil? Plädoyer für einen Ausstieg mit Augenmaß

Was ist der Falldialog?

Im Jahr 2017 wurde der Falldialog im Rahmen des Vorverfahrens eingeführt. Hier wurde ein Rahmen geschaffen für etwas, das es seit Beginn des DRG-Zeitalters bereits gibt – die regelmäßige Besprechung stationärer Abrechnungsfälle zwischen Kliniken und Kostenträgern. Altgediente MedizincontrollerInnen wissen bis heute sofort, was gemeint ist, wenn man auf den „Basar“ zu sprechen kommt. Strukturell und prozessual gab es unzählige Varianten für die Fallbesprechung. Meist gab es mit jeder teilnehmenden Krankenkasse – ob gesetzlich oder privat – ein individuelles Verfahren.

Unabhängig von der Art der Umsetzung war das Ziel klar: Fälle außerhalb des offiziellen Prüfverfahrens auf dem kurzen Dienstweg klären und möglichst einvernehmlich zum Abschluss kommen. Der Weg zum Medizinischen Dienst (MD) stand auch hier offen. Erfahrungsgemäß war dieser Weg nur bei einem geringen Anteil der besprochenen Fälle notwendig.

Der sogenannte „Basar“ wurde vom Falldialog abgelöst: Fälle werden weiterhin besprochen, nun geregelt über digitalen Datenaustausch und mit Fristen für das sogenannte Vorverfahren. Auch können die Fälle weiterhin zum MD gehen, wenn keine Einigung erzielt wird. Häufig führen die Kliniken als Vorteil an, dass die Fälle im Falldialog nicht zur krankenhausindividuellen Prüfquote zählen. Die Prüfquote bestimmt seit dem Jahr 2022 die Höhe der Strafzahlungen für Fälle mit Beanstandungen im MD-Verfahren. Einfach gesagt bedeuten mehr Fälle mit Beanstandungen in der Regel auch eine höhere Prüfquote. Und eine Prüfquote jenseits der 5%-Marke führt zu Strafzahlungen (mehr dazu >>hier).

Ist der Falldialog eine gute Sache?

Auf den ersten Blick scheint der neu strukturierte Prozess inklusive der digitalen Umsetzung eine gute Sache zu sein. Aber: Die Teilnahme am Falldialog ist freiwillig – für beide Seiten. Krankenhäuser und Kostenträger können, müssen aber nicht am Falldialog teilnehmen.
Die Verfahren im Vergleich:
 

Das Problem dabei ist, dass knappe Personalressourcen an anderer Stelle sinnvoller eingesetzt werden könnten als im Falldialog. Die oberste Prämisse muss die Vermeidung bzw. Minimierung von Prüffällen sein. Der Falldialog ist hierfür nicht der richtige Ort. Da ist das Kind schon in den Brunnen gefallen. Das Ziel muss also sein, die Personalressourcen im Medizincontrolling auf die Vermeidung von Prüffällen zu konzentrieren.

Weshalb scheint es trotzdem so, als würden viele Häuser unabhängig von der Größe weiterhin am Falldialog festhalten? Wer dachte, Kliniken würden im großen Stil aus dem Falldialog aussteigen, der hat sich offensichtlich getäuscht. Die Quadratur des Kreises: Im Ergebnis ist die implizite Prüfquote aus Fällen im Falldialog und MD-Verfahren vergleichbar hoch wie vor Einführung der Prüfquote, deren erklärtes Ziel es war, eben diese zu begrenzen bzw. zu senken.

In vielen Kliniken ist es aktuell so: Das knapp bemessene Personal im Medizincontrolling ist operativ ausgelastet und an die Optimierung der Prozesse sowie Strukturen ist nicht zu denken. Wo bleibt die dringend notwendige Kehrtwende vom operativ getriebenen Medizincontrolling zu einer strategisch und prozessual exzellent aufgestellten Abteilung?

Ich plädiere dafür…

• keine Zeit mit Falldialogen zu verschwenden.
• Personalressourcen zielgerichtet einzusetzen: Prüffälle vermeiden durch effiziente Prozesse mit Verweildauersteuerung in Kombination mit der fallbegleitenden Kodierung – eine „prüffeste“ Dokumentation sichert Erlöse.
• die richtigen Prioritäten zu setzen: Die zeitnahe Bearbeitung von Prüffällen effizient steuern, um damit dem Bearbeitungsstau aus offenen Fällen und Altfällen entgegenzuwirken.

Es gibt viele Steuerungsmechanismen im Medizincontrolling. Welche die richtigen für Ihre Klinik sind, finden wir gerne gemeinsam mit Ihnen heraus. Profitieren Sie von unserer Expertise und planen Sie mit ZEQ Ihren Turnaround hin zu einem strategisch und prozessual exzellent aufgestellten Medizincontrolling! Sprechen Sie uns an, wir unterstützen Sie gerne.