Wodurch zeichnet sich aber eine gute Notaufnahme aus? Wie beschreiten Sie den Weg zur Notaufnahme der Zukunft?
Punkt 1: Alle machen mit. Es gibt keinen vernünftigen Grund, warum die Notfallpatienten einzelner Abteilungen nicht über die Notaufnahme laufen sollten. Eine Notaufnahme zentralisiert Ressourcen, damit a) Patienten in einem auf die Notfallsituation zugeschnittenen Setting erstversorgt werden können und b) die Stationsabläufe nicht durch notfallbedingte Unwägbarkeiten unterbrochen werden.
Punkt 2: Elektivpatienten. In einer gut organisierten Notaufnahme sind keine Elektivpatienten zu finden. Ja, in manchen Krankenhäusern führen wirtschaftliche Zwänge dazu, dass auch die Elektivpatienten in die Notaufnahme geschickt werden. Das dort angesiedelte Pflegepersonal kann zwischendurch Blut abnehmen oder der dort fest ansässige chirurgische Oberarzt kann mal eine Verbandskontrolle machen. Gerade in kleineren Krankenhäusern muss man gegebenenfalls tatsächlich solche Kompromisse eingehen. Aber, eines muss jedem klar sein: Eine solche Organisation stellt nicht die Patienten in den Vordergrund, sondern die Wirtschaftlichkeit! Ein patientenorientiertes Krankenhaus trennt die Ströme von Notfall- und Elektivpatienten.
Punkt 3: Triage. Jedes Krankenhaus mit Zentraler Notaufnahme steht mittlerweile vor der Herausforderung, dass etwa die Hälfte seiner Patienten genauso gut hätte zu einem Niedergelassenen gehen können – wenn sie dort einen Termin bekommen hätten/dort genauso viel Vertrauen in die medizinische Kompetenz hätten/sich des Unterschieds zwischen Niedergelassenem und Krankenhaus-Notaufnahme bewusst wären… Woran auch immer es liegen mag, in der Notaufnahme findet sich eine Mischung aus dringend und weniger dringend behandlungsbedürftigen Patienten ein. Eine wichtige Aufgabe im Erstkontakt mit dem Patienten besteht darin zu erkennen, welchen Patienten längere Wartezeiten zuzumuten sind und welche Patienten umgehend einer Behandlung zugeführt werden müssen. Obwohl mittlerweile ein allgemeiner Konsens darin besteht, dass die Lösung dieser Herausforderung eine pflegerische Triage darstellt, gibt es noch sehr viele Krankenhäuser, die auf dieses Instrument verzichten. Gleichzeitig gilt: Triage ist nicht gleich Triage. In unseren Projekten haben wir Erfahrungen mit der Manchester Triage, dem Emergency Severity Index und von den Krankenhäusern selbst entwickelten Triagesystemen gemacht.
Punkt 4: Keine Aufteilung in Chirurgie und Innere. Häufig sind Notaufnahmen inhaltlich zweigeteilt. Die eine Hälfte der Pflegekräfte versorgt internistische Notfälle, die andere chirurgische. Diese zwei Welten werden oft noch durch die Baulichkeit oder die Zimmerbelegung unterstützt. Natürlich beteuern die Beteiligten, dass sie sich bei Bedarf unterstützen. Die Realität sieht aber anders aus. Die Arbeitsbelastung ist ungleich verteilt, die Patienten in einem der beiden Bereiche sind schlechter versorgt als im anderen – und die Geschäftsführung ist der Meinung, die Personalbesetzung sei völlig ausreichend, weil sie die Zahlen nur in der Summe betrachtet. Natürlich können Pflegekräfte bestimmte Spezialisierungen haben und die Patienten werden nach Möglichkeit entsprechend dieser Spezialisierung zugeteilt. Dieses Vorgehen findet man ja auf Station genauso. Hinderlich für eine gute interne Organisation ist jedoch, wenn sich die Pflegekräfte per se, dem internistischen oder chirurgischen Bereich zugehörig fühlen oder wenn es eine räumliche Trennung zwischen internistischem und chirurgischem Bereich gibt.
Punkt 5: Kontinuierliche ärztliche Besetzung. Eine Zentrale Notaufnahme braucht nicht nur in der Pflege, sondern auch im ärztlichen Bereich personelle Konstanz. Zwingend notwendig ist, dass es mindestens einen Oberarzt gibt, der fest der Notaufnahme zugeordnet ist. Die meisten Notaufnahmen verfügen über mindestens einen weiteren fest zugeordneten Oberarzt, so dass sowohl eine chirurgische als auch eine internistische Facharztkompetenz vorgehalten wird. Einer der beiden Oberärzte sollte als Gesamtleiter der Notaufnahme benannt werden. Auch im assistenzärztlichen Bereich wird Kontinuität benötigt. Idealerweise gibt es in größeren Notaufnahmen einen fest zugeordneten Assistenzarzt mit Facharztstatus. Inakzeptabel ist, dass die weiteren Assistenzärzte wöchentlich wechseln. Die Notaufnahme ist zwar kein verpflichtender Ausbildungsbestandteil im Curriculum, wenn sie aber mit Assistenzärzten in Weiterbildung besetzt werden soll, muss die Notaufnahme ganz regulär in die Rotation einbezogen werden. Sprich: Die Assistenzärzte verbringen sechs Monate (am Stück!) in der Notaufnahme – und zwar erst, wenn sie Erfahrung auf Station und in der Diagnostik gesammelt haben.
Punkt 6: Baulichkeit. Fast jede Notaufnahme, die von ZeQ bei der Optimierung begleitet wird, leidet zu Projektbeginn unter schlechten baulichen Voraussetzungen. Eine Sache ist wichtig festzuhalten: Mit einer Notaufnahme lässt sich kein Geld verdienen! Das gilt für die Notaufnahme genauso wie für die Pforte oder den Außenanstrich. Im Gegensatz zu den beiden Letztgenannten spielt die Notaufnahme aber eine ganz entscheidende Rolle für die Patientenakquise. Eine gut organisierte Notaufnahme ist leicht zu finden, hat einen attraktiv gestalteten Empfangsbereich, verfügt über einen ansprechenden Wartebereich und ausreichend Untersuchungs- sowie Patientenzimmer. Es werden Untersuchungen und Patientengespräche in Einzelzimmern (Datenschutz) ermöglicht und es besteht eine direkte Anbindung an die Diagnostikbereiche.
Punkt 7: Labortransporte. Die längsten Wartezeiten in der Notaufnahme entstehen durch die Laboruntersuchungen. Nein, nicht weil die Labore so langsam sind, sondern weil das Blut erst einmal irgendwie ins Labor kommen muss. Die Praxis in den meisten Krankenhäusern sieht so aus, dass die Pflegekräfte der Notaufnahme bei Gelegenheit immer wieder zum Labor laufen. Dadurch sind sie jeweils für zehn bis fünfzehn Minuten nicht in der Notaufnahme verfügbar. In Stoßzeiten versteht es sich bei dieser Prozessgestaltung von selbst, dass Laborproben eher mal liegen bleiben. Hier liegt der Königsweg in einer automatischen Transportanlage. Diese ist rund um die Uhr, auch in Stoßzeiten, verfügbar. Die Realisierbarkeit ist von der Entfernung und der Lage des Labors abhängig. Letztlich ist es natürlich auch eine Kostenfrage. Eine zumindest kurzfristige, günstigere und damit unverzichtbare Alternative ist eine ungelernte Kraft, die die Notaufnahme unterstützt.
Punkt 8: Personelle Besetzung. Es gibt aus unserer Beobachtung kein wiederkehrendes Muster, was die Besetzung von Notaufnahmen betrifft. Krankenhäusern mit eklatant unterbesetzten Notaufnahmen stehen durchaus auch Krankenhäuser mit sehr gut besetzten Notaufnahmen gegenüber. Wichtig ist hier, die richtige Mischung, die richtige Mindestbesetzung und die richtige Aufgabenverteilung zu finden. Einen wichtigen Punkt habe ich bereits im Zusammenhang mit den Transporten angesprochen (Punkt 7, Labortransporte). Ein weiterer wichtiger Punkt ist die Besetzung des Empfangs in der Notaufnahme. Patienten, die sich in eine Notaufnahme begeben, befinden sich in großer Sorge um ihre Gesundheit. Wenn sie außerhalb der Kernarbeitszeit an einem unbesetzten Empfang eintreffen, wirkt das nicht gerade beruhigend. Daher halte ich es für dringend ratsam, den Empfang einer Notaufnahme in mehr als einer Schicht zu besetzen.
Die Liste ließe sich noch beliebig verlängern. Jedes Krankenhaus ist anders und jede Notaufnahme sieht sich anderen Rahmenbedingungen ausgesetzt. Aber in den meisten Krankenhäusern besteht noch ein erheblicher Verbesserungsbedarf.
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Lesen Sie auch den zweiten Teil dieses Artikels, in dem beschrieben wird, was eine exzellente Notaufnahme ausmacht.
